نام و نام خانوادگی (الزامی) میزان تحصیلات شماره موبایل (الزامی) شماره ثابت (الزامی) ایمیل شما (الزامی) زمینه و سابقه فعالیت نام تولید کننده قبلی و فروشنده قبلی که ازآن خرید داشته اید منطقه مورد نظر برای دریافت نمایندگی (الزامی) نشانی دقیق محل 1 (الزامی) نشانی دقیق محل 2 متراژ عرصه (الزامی) تخمین میزان فروش در ماه كپي صفحه اول شناسنامه يا كارت ملي (الزامی)
عکس شخصی (الزامی)
کپی سند مالکیت یا اجاره نامه (الزامی)
عكس از محل 1 (الزامی)
عكس از محل 2 (الزامی)
توضیحات تکمیلی